Yazdır

TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA DERNEĞİ ÜYE BİLGİ FORMU
Adres :	Meşrutiyet Cad. Ali Bey Apt. 29/12 Kızılay, Ankara, TÜRKİYE	WEB :	www.temd.org.tr
Tel :	+90 312 425 20 72	E- mail:	president@temd.org.tr
Faks :	+90 312 425 20 98	Dernek No :	06 - 39 - 142

Adı Soyadı :		*Dernek Üye No :           *Dernek Üyelik Tarihi :
Unvanı :		*Endokrin Derneği Çalışma Grubu :
Doğum Tarihi :		1
Doğum Yeri :		2
Medeni Hali :		* Bilmiyorsanız boş bırakınız.

	Okul	İhtisas	Yan Dal İhtisas	Doçentlik	Profesörlük
Mezun Olduğu :
Mezuniyet Tarihi :
( ) Ev Adresi :		Telefon :
		PostaKodu :		Şehir :
( ) İş Adresi (H) :		Telefon :
		Posta Kodu :		Şehir :
( )İş Adresi (M) :		Telefon :
		Posta Kodu :		Şehir :
Lütfen eksiksiz doldurunuz ! Yazışmada tercih ettiniz adresin başına (X) İşareti koyunuz.
Bir resminiz ve nüfus cüzdanı fotokopisi ile birlikte dernek adresine gönderiniz veya teslim ediniz.
Bu bilgiler kayıtlarımızın yenilenmesinde kullanılacağı gibi, hazırlanması düşünülen dernek albümünde de kullanılacaktır. Gerçekleştiğinde allbüm tüm üyelerimize gönderilecektir.